Spousta Čechů dnes čelí situaci, kdy jim lékař doporučí kvalitnější zdravotnický materiál, kloubní implantát nebo oční čočku, která by jim mohla výrazně zlepšit kvalitu života. Logicky by chtěli zaplatit jen rozdíl mezi standardem hrazeným pojišťovnou a doporučeným nadstandardem. Místo toho ale musejí uhradit celý zákrok včetně výkonu. Systém totiž neumožňuje kombinaci veřejného a soukromého financování. Výsledek? Paradox, v němž pojištěný pacient platí víc než v systému, který by byl otevřený transparentní spoluúčasti.

Takový paradox není výjimkou, ale důsledkem systému, který se léta udržuje v iluzi bezplatnosti. „Kvůli politikům, kteří tvrdili, že pacienty chrání, pokud si vyberou například lepší kyčelní kloub nebo oční čočku, je třeba dál platit vše včetně operace, tedy zbytečně moc bez možnosti využít toho, že jsou zdravotně pojištěni,“ říká Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů.

Za neudržitelností zdravotnictví nestojí jediná příčina, ale souběh několika zásadních trendů. Stárnoucí obyvatelstvo, zvyšující se nemocnost, vyčerpaný personál, zadržené financování a zároveň obrovský objem hrazených výkonů bez zásadní revize. To vše tvoří kombinaci, která v ekonomickém smyslu nedává dlouhodobě smysl. Navíc chybí politická odvaha ke změnám, a právě to podle expertů systém postupně likviduje.

„Považuji české zdravotnictví za velmi kvalitní a dostupné, ale systém už lehce narazil, jen to ještě necítíme. Je po dvanácté hodině,“ říká Adam Janek, ředitel Očního centra Praha a bývalý člen dozorčí rady VZP. Identifikuje tři klíčové problémy: demografický vývoj, stárnutí personálu a nedostatek financí. „Stárnou lékaři, zdravotní sestry i veškerý nelékařský personál a celý systém se na to bude muset připravit,“ dodává Janek. České zdravotnictví naráží na limity lidské, finanční i politické. Systém, který stále nabízí jednu z nejširších palet hrazené péče v Evropě, se začíná pod svou vlastní váhou hroutit.

Ambulance, kam se už nikdo nevejde

Ambulantní péče tvoří klíčový pilíř systému. Pokud nefunguje, začínají se hromadit komplikace, které končí zbytečnými hospitalizacemi. Přesto právě ambulantní lékaři dnes čelí bezprecedentnímu přetížení. „Pouze každý pátý lékař může objednat nového pacienta do dvou týdnů. Až 43 % ambulantních specialistů je v důchodovém věku, což je nárůst z 37 % v roce 2015,“ říká Jojko. V některých oborech už více než polovina ambulancí nové pacienty nepřijímá vůbec.

Zásadní problém je i v nedostatku mladých specialistů. „Pro mladé lékaře je lákavější stát se praktickým lékařem – jen tříletá příprava a přímý vstup do ambulance hned po promoci, zatímco specialistu poté, co dostane diplom lékaře, čeká čtyři a půl roku až šest let školení na vysoce specializovaném pracovišti bez toho, že by součástí tohoto vzdělání byla i příprava na tu část práce v ambulanci, kterou nemocniční lékaři neznají. Tím myslím zajištění samotného provozu ambulance. Nelze se tedy pak divit, že mladí specialisté po atestaci raději zůstanou v nemocnici,“ vysvětluje Jojko. Ambulance tak stárnou spolu se svými pacienty, ale náhrada nepřichází.

Překrmovaný systém

Na druhé straně spektra přetížení stojí pacienti. Respektive životní styl, který z nich dělá chronické klienty systému. Obezita, cukrovka, vysoký tlak. A alkohol. „Musíme začít také u sebe. Obezita přináší kardiovaskulární choroby, diabetes, množství přidružených onemocnění… to je strašná zátěž pro systém,“ upozorňuje Janek z Očního centra Praha.

Nutriční terapeut Pavel Suchánek přidává i ekonomický rozměr: „Pokud vychovám obézní dítě, tak to znamená nejen zátěž pro zdravotní systém, ale i vyšší nemocnost a vyšší riziko, že dokud bude průběžný systém financování důchodů, tak tento člověk bude mít co dělat, aby uživil sám sebe, natož aby přispíval do průběžného systému důchodového zabezpečení. A na to se tady úplně zapomíná.“

Zkušenosti ze zahraničí přitom ukazují, že motivace může fungovat. „Ve Švýcarsku například existují programy kdy, pokud má dítě obezitu, dostane hrazený rekondiční pobyt. Rodiče pak mají za úkol dohlédnout, aby dítě po návratu nepřibralo více než 5 %. Pokud limit překročí, hradí náklady sami. Stát tedy nabídne pomoc, ale zároveň očekává odpovědnost,“ říká Suchánek.

Podobné nástroje by podle něj mohly fungovat i v Česku. „Pokud někdo sníží tělesnou hmotnost o 10 kg, mohl by dostat benefit, například body navíc na lázně. Pokud ji nesníží, body by ztratil. Není možné, aby stát nesl veškerou odpovědnost za zdravotní stav lidí, kteří sami nic nemění.“

Bez poplatků, ale za jakou cenu?

Zatímco nemocnice i ambulance hledají cestu, jak zvládnout rostoucí nápor, veřejná debata o financování péče se zastavila. „Máme naprosto nadstandardní paletu hrazené péče. V podstatě si pacient připlácí jen u zubaře a v lékárně. To není udržitelné,“ konstatuje Janek z Očního centra Praha.

Snaha o jakoukoli formu spoluúčasti pacientů naráží na politickou bariéru. Vzpomínka na třicetikorunový poplatek je v kolektivní paměti silnější než jakýkoli ekonomický argument. „ Šlo o racionální opatření. Tehdejšímu ministrovi to zlomilo vaz, přitom šlo o třicet korun,“ říká Janek. „Resort zdravotnictví politici vlastně ani nechtějí, nejradši by ho nikdo nedělal, protože je to velmi ožehavé téma. Kdo jednou zavede nějaké nadstandardy, už nebude zvolen.“

Jasným důkazem této situace je podle Jojka i to, jak dopadlo jednání Poslanecké sněmovny o nadstandardní péči letos na jaře, kdy byl odmítnut systém, který by pacientovi při využití nadstandardu umožnil zaplatit jen rozdíl proti pojišťovnou hrazené péči, nikoli vše, co s nadstandardem souvisí: „A tak kvůli politikům, kteří tvrdili, že pacienty chrání, budou lidé, vyberou-li si například lepší kyčelní kloub nebo oční čočku, dál platit vše včetně operace, tedy zbytečně moc bez možnosti využít toho, že jsou zdravotně pojištěni.“

Janek proto navrhuje změnit optiku vnímání systému. Zároveň upozorňuje na riziko neformálních plateb v případě, že stát nenastaví transparentní pravidla pro spoluúčast. Neformálními platbami se rozumí jakékoli neoficiální úhrady za urychlení nebo zajištění péče.

MUDr. Petr Šmach, ředitel Zdravotního odboru Zaměstnanecké pojišťovny Škoda (ZPŠ), doplňuje: „Určitý způsob finančního zainteresování pojištěnce na čerpání zdravotních služeb by jistě měl svoji pozitivní roli. Zcela klíčové by zde ale muselo být, aby tato věc zásadně neomezovala dostupnost péče. Konkrétních způsobů, jak to učinit, je mnoho, ale spíše by se mělo jednat o prvky motivačního charakteru než sankčního.“

Data máme. Co chybí, je odvaha

Jedním z klíčových problémů je podle Adama Janeka absence strategického plánování na základě známých dat. „My přesně víme, kolik lidí bude za pět let v důchodu, kolik jich bude mít nad 65 let, kolik jich bude mít nad 75 let. Máme k dispozici obrovské množství zdravotnických dat, známe přesně incidenci a prevalenci diagnóz, a vidíme trendy a umíme predikovat. A právě podle dat musíme plánovat,“ říká Janek. Pojišťovny mají přitom nástroje, ale chybí jim manévrovací prostor. „Zdravotně pojistné plány se nedají nafukovat donekonečna, buď začneme systém řídit, anebo nás přeroste,“ dodává.

Šmach k tomu dodává: „Pro udržitelnost systému je klíčové, aby si všichni jeho účastníci byli vědomi odpovědnosti. Naše pojišťovna se snaží chovat jako správný hospodář a motivovat pojištěnce ke zdraví. Ale samotné pojišťovny to nezachrání.“

Zorjan Jojko shrnuje strukturální problém: „Výkonnost nemocnic klesá, výkonnost ambulancí roste. Přesto v nich chybějí peníze. Je to strukturální chyba, která dál zvyšuje náklady a snižuje kvalitu.“

Bez bolesti to nepůjde

„Ať už jedete škodovkou nebo mercedesem, dojedete do cíle bezpečně, jde jen o to, jestli máte vyhřívaná sedadla nebo víc prostoru na nohy. Ale nikdo vás nenechá stát u silnice,“ uzavírá Janek. Touto metaforou naráží na principy solidarity a dostupnosti zdravotní péče, které by měly být zachovány. Ale také na fakt, že rozdíly v komfortu – a v nákladech – jsou realitou, kterou už dál nelze ignorovat. Pokud stát i pacienti nezačnou brát udržitelnost zdravotnictví vážně, může být skutečně bezplatné. Jen bez lékařů, dostupnosti a kvality.